Helse for alle uansett? Om ulikhet i spesialisthelsetjenesten

I Norge har vi høy tillit til våre helsetjenester, og lik og god tilgang til god helse har vært grunnleggende for velferdsstaten. Samtidig ser vi at ulikheten øker i samfunnet vårt og helseulikheten er omfattende. Økende ulikhet i samfunnet skjer også i en tid med økende press på offentlige budsjetter, blant annet som følge av en aldrende befolkning.

I dette notatet tar for vi for oss ulikhet i helsesektoren: hvor ulikt er helse og helsetjenester fordelt? Hvordan kan og bør helsesektoren bidra til å sikre samme helsetilbud til alle? Hva kan bidra til å øke ulikhet og hvordan forhindrer vi det? Vi konsentrerer oss om spesialisthelsetjenesten, det vil si sykehusene. Men helse er et komplekst saksfelt, der ulike nivåer henger tett sammen.

Helsepolitikken skal sørge for helsetjenester av god kvalitet til alle. Likhet er et sentralt prinsipp og er blant annet nedfelt i Pasientrettighetsloven. Likevel ser vi at helse og levealder varierer med inntekt og sosial bakgrunn. Mye av dette oppstår utenfor helsesektoren. Det er tydelige sammenhenger mellom dødelighet, egenrapportert sykdom, bruk av helsetjenester og kreftoverlevelse på den ene siden og utdanning og inntekt på den andre. Desto viktigere er det at tilgangen til gode helsetjenester er lik, og at helsesektoren ikke reproduserer eller øker ulikheten som oppstår utenfor, før pasientene kommer til legen eller sykehuset.

I arbeidet med notatet har vi vært i dialog med flere av landets ledende forskere på helseøkonomi og –politikk, og en rekke organisasjoner og bedrifter.

Notatet gir derfor en oppdatert oversikt over kunnskapsstatus på flere felt. Notatet redegjør for to mulige drivere for ulikhet i spesialisthelsetjenesten: For det første viser vi i notatet at helseforsikringer er et voksende marked og kan bli et betydelig samfunnsproblem i Norge på sikt. En halv million nordmenn har privat helseforsikring i dag. Selv om det kan argumenteres at slike private supplement tilfører helsetjenestene ekstra ressurser og avlaster det offentlige helsetilbudet, konkluderer vi med at de negative virkningene er større. Et stort privat spesialisthelsetilbud utenfor den offentlige rammen, finansiert gjennom private helseforsikringer eller av pasienten selv, kan trekke resurser fra den offentlige helsetjenesten, endre samfunnets prioriteringer av helsetjenester, og svekke oppslutningen om det skattefinansierte universelle helsetilbudet.

Det er som oftest arbeidsgiver og ikke innbyggerne selv som kjøper helseforsikring, og det gjøres på et svakt informasjonsgrunnlag. For eksempel viser forskning at private helseforsikringer ikke gir noe reduksjon i sykefraværet for bedriftene, og veksten i forsikringer er kommet i en tid med kortere ventetider i det offentlige helsevesenet. Det er altså i realiteten ikke behov for slike forsikringer, og i tillegg må markedsføringen av dem nødvendigvis baseres på å svekke tilliten til vårt felles helsevesen. Vi konkluderer dermed at veksten i private helseforsikringer har negative effekter på ressursallokering på kort sikt, og på lengre sikt kan føre til en varig svekking av tilliten til helsevesenet, og dermed også en økende todeling og lavere oppslutning om skattefinansiering av helsetjenester.

For det andre konkluderer vi at selv om stadig flere rettigheter og valgmuligheter ofte har vært motivert av et ønske om lik tilgang, har slike grep med stor sannsynlighet hatt motsatt effekt. Flere rettigheter og valgmuligheter i et komplekst helsesystem kan bidra til å øke ulikheten. Ressurssterke pasientene som kan orientere seg i rettighetsjungelen, og kreve behandling de juridisk sett har krav 3 på, blir vinnerne. I tillegg skaper økt valgfrihet og flere rettigheter et større behov for dokumentasjon og administrasjon, og gir dårligere planleggingsevne og ressursbruk i en allerede presset helsesektor.

Vi foreslår ti tiltak som kan gi alle pasienter tilgang til likere gode helsetjenester, uavhengig av hvilke ressurser de har med seg inn i helsesektoren:

1. Reformer i helsesektoren må være innrettet mot å redusere ulikhet
2. Avvikle fritt behandlingsvalg: reformer må være kunnskapsbasert
3. Styrke fastlegens rolle for å øke bruk av valgmuligheter i den offentlige spesialisthelsetjenesten blant alle pasienter
4. Mer forskning på private helseforsikringer og bruk av helsetjenester
5. Oversikt over tjenester ved private sykehus: det offentlige må få innsyn i aktiviteten og kvaliteten ved private sykehus
6. Innføre skatt på private forsikringer
7. Frata statlige selskaper og kommunale aktører muligheten til å tilby private helseforsikringer til sine ansatte
8. Mer kunnskap om ressursbruk, ny styring av helsetjenesten for rett ressursbruk
9. Bort fra rettighetsjungelen, ingen nye rettigheter og revisjon med sikte på å redusere antallet rettigheter
10. Redusere inntektsulikhet og sosial ulikhet i samfunnet generelt

Arbeidet med notatet er utført med støtte fra LO Stat, og vi takker for deres økonomiske bidrag og den faglige friheten de gav oss under arbeidet med notatet.